中醫、漢藥

初譯： 2013-07-18

標題：有些壞處（Do Some Harm）

副標題：傳統中醫藥是混雜著理性與荒唐的一個古怪的系統。它能在現代的世界中持續下去嗎？

英文原文在： http://www.aeonmagazine.com/author/james-palmer/

Aeon; 2013年6月13日

作者：James Palmer

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25歲的張小姐有點發燒。她在重慶的一家醫院打了一針所謂的「科學中藥」--混雜著傳統中藥與現代醫藥。幾分鐘後她昏倒了。急救室的醫生說是對混合的草藥和沒有標示的抗生素的過敏反應。說她當初應該只用熱水和aspirin。



在醫院裡將主流醫學與假科學混雜在一起聽起來有點奇怪。但是在當代的中國，傳統中醫藥（TCM）不專屬於民俗療法或靈性指導等個人性的選擇。它已經被整合入國家的醫療體系，享受國家學術機構的支持。在2012年，TCM學術機構，除了原有的預算之外，政府還另給了10億美元的研究費。TCM在中國和香港是一個600億美元的工業。藥局裏傳統中醫和主流醫學的處方並列在架上，醫事人員不區分兩者，也不告知病人何者是何者。每個大都市都有制度化了的TCM醫院。它們看起來很乾淨，很科學，從業人員也都穿著代表專業的白袍。

傳統中醫的理論看人體是各種元素，液體，與程序之間的互動：金、木、水、火、土；陰、陽，與氣。它們都各有其對應：火對南、紅、熱、心、和舌。人體是整個宇宙的縮影。病變起源於陰陽，寒燥，溼乾，等的「不調和」。大自然提供暗示如何去治療「不調和」。看起來像心 像手，像陽具的草藥，用來治療那些部位的缺失。動物亦然：老虎的骨頭讓你威猛；牛膽給你力氣。這些理論看起來很優美，但是與現代科學所知的大相不同：人體是長久的演化過程雜亂無章湊合起來的。它不是精心設計出來的。傳統中醫與歐洲文藝復興時期的思想對星象學及當時的科學一樣有同樣的毛病。誠如15世紀的哲學家，Giovanni Pico Della Mirandola, 所說：看起來很優美，但是不自然，也不正確。

總括起來，雖然傳統中醫的理論不符合實際的醫學，但是它不是一無是處。病變起因於生活中的某些不調和的確是有力的思考。古中國的醫學典籍在靈性與心理學的思考上仍然有可取之處。只不過，它們雖然對如何照顧身體，如何對醫療採取整體性的思考有益，但是我們絕不可視之為科學的基礎。

19世紀以前的中國，沒有所謂的中國醫學；只有醫學。中國的醫學典籍可追朔到「黃帝內經」。此經，其實相當著重實驗與記錄case studies。傳統中醫與中世紀的歐洲醫學有不少共通處。想來也難怪；經由絲路，古中國與印度和歐洲有文化交流。當中國的醫生初接觸到歐洲的醫學時，起碼不排斥，看到可學之處也願意採納。事實上在19世紀以前，病人也許接受中醫的看護還比在歐洲要好。反正當時的醫學治好病的可能性很低；至少中國醫生厭惡干涉人體內部而不會把人剖開或放他的血。但是，後代西方的醫學有了細菌理論，有了麻醉學，懂了公共衛生，於是兩者間的高下越差越遠。

中國經歷了鴨片戰爭（1839-1842，和1856-1860）的羞辱，格外對自己在世上的地位感到不踏實。中國的知識份子極力想要恢復過去的榮耀。於是有些學者要「維持固有文化」，另些要放棄傳統而採用新的、外來的、先進的科技。

1920年代的國民政府開始有了「強國必先強種」的觀念：要擺脫「東亞病夫」的惡名首先必需改善國民健康。因此必需整合醫事系統，建立並執行管理規章。醫師職業團體於是產生：中、西醫各組自己的團體，各認自己比較重要。1929年，政府嘗試要廢止傳統中醫，不果。1935年，國民黨的國會立法：必需「同等對待中醫與西醫」。1949年，共產黨政府維持住這個法律結構，雖然毛澤東根本不信中醫；他認為中醫是「江湖郎中街上行騙」。1954年，共產黨政府正式造出「傳統中國醫學」（TCM）這個詞，正式成立「國家中醫藥管理局」，並且在往後的數年間建立了許多中醫大學與研究學院。之前中醫與星相，算命被連在一起是迷信。現在，既然政府不但首肯，而且鼓勵，並且將它制度化。民眾於是不認為它是迷信了。文化大革命打翻了無數傳統價值觀，中醫則因為政府將它官化，制度化而得以存留。它去除了文革要打倒的「傳統」，加深了文革要鼓勵的「中國」；它變成了「人民的科學」；它代表著文化的延續。文化大革命下，整個世代的中國人失去了傳統，感到空虛。中醫填補了這個空虛。雖然經濟成長舉世稱羨，現在的中國人仍對它的歷史地位感覺不夠踏實。相信中醫讓舉國感覺良好--雖然西洋人發明了主流醫學，但是我們老祖宗的智慧不輸他們。這樣的民族愛國觀到處可見。不只一次，有人這麼告訴我（指作者James Palmer):
「西方人不信中醫是因為體質不同。中醫藥只有對東方人有用。 」

現在的中國人對麵條、奶粉是否含毒都不敢確定，號稱「自然」的中藥於是格外有吸引力。我有次告訴一個學針灸的學生說，科學能夠分析出草藥中含有的化學成份。她馬上抗議：「草藥中沒有化學成份。化學物是工廠製造出來的。」

一般中國民眾不大信任傳統的主流醫學的醫生。也難怪他們不信任：現今中國的醫院裡，只有15%的醫師有MD學位，20%到25%有碩士學位（MA，Master's of Arts），其餘大多數是生物學或其他生命科學的學士。因為醫師收入低，所以收賄賂很普遍。不當的開出昂貴的療方，藥方 甚至偽藥也相當普遍。民眾的憤怒顯示在許多地方。例如網路上為殺死醫師的病人喝采。例如2006年，民眾擣毀四川的一個醫院，因為它拒收一個誤食農藥的小孩。小孩的祖父苦苦哀求，但是沒錢之下，醫院拒收，死了孩子。相對之下，求醫於TCM完全不同。跟在西方世界求醫於「另類醫療」差不多。醫者耐心的聽你傾訴你的病痛，生活方式，飲食習慣，生活中的壓力，然後給你一些養生的建議，甚至靈性上的指導。

過去幾十年間，壯陽藥佔了中藥市場很大的比例。自從Viagra發明以後已顯著降低。虎鞭、海豹鞭的價格也降低了。但是其他某些作法在過去30年來，卻是有增無減。有些作法在科學發達以前的農業社會是合理的，在現在看來則是有害的。例如，婦女產後「作月子」，在床上休養41天。西方世界也有從基督教聖經指示的40天的＂Church－going of Women"。在以前的農業社會，這樣做，減低產婦受細菌感染的機率，避免婦女被迫過早回到田裡勞力。1940年代，西方的產科醫師開始覺察不勞動導至血拴的危險，已經不這麼做。但是在中國，卻變本加厲：產婦不能接觸冷水，不能吃生冷的食物。我有一位30多歲的中國同事，甚至含著淚對我說：「我媽就是因為沒有坐月子，才會生過孩子15年後得了癌症，年紀輕輕的就死了」。對現代生活的懼怕也悄悄的溜了進來：產婦不能看電視；不能洗澡。1980年代政府努力鼓吹TCM，注射「科學中藥」大為盛行。這是雙重的Placebo：漢藥純自然 沒有副作用；打針科學，效果快速。所謂的「科學中藥針」，不像西藥在上市之前需要經過嚴謹的實驗和審核。根據中國官方統計，2012年有17萬宗科學中藥針造成的藥物過敏案件。

相信TCM的人士總愛說：「比起西藥，漢藥較少副作用，甚至沒有副作用。」事實上，TCM最明顯的害處在於它的副作用，以及從業人員和工業不給病人警告。主流醫學的醫院常常需要應付TCM所造成的副作用。北京大學附屬醫院的一位醫師告訴我：「至少一星期一次，我個人就需處理一宗TCM的副作用病案。」根據美國和英國的調查，30%到35%的TCM藥物含有主流醫學藥物的成份。我跟一位北京的藥劑師談過。他毫不猶豫的同意這個現象。他還告訴我：「西藥治標，中藥治本」。但是他不知道他賣的TCM藥物中含有什麼主流醫藥的成份。那些成份，沒有標示，藥量常常高於正常的許多。例如：

過去4年來在市面上賣的，治失眠的Anshen Bunao Pian （安神補腦片？）含水銀的量超過中國官方許可的55倍。治療偏頭痛的Zhen Tian Wan （鎮天丸？）含有Aconite，它可能導至心悸與腎功能衰竭。許多TCM藥物含有在西方必需醫師處方的成份，最常見的是止痛藥。護膚霜含有對小孩有害的類固醇。壯陽藥含有4倍於正常藥量的Cialis。

TCM也嚴重的威脅亞洲的生態。雖然政府盡止使用面臨絕跡的動物，但是沒有用。2003年，我帶領一隊中國和尚到蒙古參加一個佛學的會議。到達的當天，就有一位隊中的和尚把我帶到一邊，悄悄的問我：「我們要去那裡可以買到動物器官？虎、鷹、蛇等。用來醫病的；為了人的健康！」

科學老早就證明熊膽汁中的成份，ursodeoxycholic acid, 能有效的分解膽結石。但是這不能滿足中國人情緒上和象徵上的需求。幾十萬大陸上的中國人還是堅持非要從活生生的熊採集到的膽汁才行。「國家中醫藥管理局」的主管，Wang Guoqiang（王國強？）也在2012年公開宣稱：「沒有任何東西可以取代活生生的採集。」此外，相信TCM的人相信「自然」，相信熊的有力更勝於藥方的真正效果。

實驗方法學，我是外行，頂多只能說是感興趣的非專業人士。但是，當我親眼看到trial report上這麼寫，也不禁搖頭：

「我們的對照組（control group) 只有實驗組（experimental group）的一半大。這是故意的，因為不讓更多的人接受到有效的治療是不道德的。」＜1＞
中國大陸發表的trials極少有負面的結論。2009年，Cochrane Collaboration針對TCM trials做了systematic review，發現大多數的trials缺乏足夠的數據，因而表示對其研究方法表嚴重的關切。一個review調查了7422個中國的TCM trials，發現它們的平均Jadad Scale值是1.03。Jadad Scale是評估quality的一種標準；最高的quality是5。另外一個完全由中國學者做的評估，發現3000個TCM trials中，只有4%，其實驗洽當的考慮數據的收集和處理＜1＞。

Edzard Ernst 是University of Exeter「另類醫學」 的名譽教授。他說：「TCM研究最根本的問題在於研究人員用科學，只是要證明他們既有的設想，而不是要測試真情為何。」 除了實驗方法之外，另有根本思維上的大問題：如果中醫藥證明了是有效的，那它就不再是中醫藥。它就成了「基於證據的醫學」; 成了貨真價實的主流醫學。 對我來說，將中醫藥經過證據的篩選--區分出Placebo和非Placebo，找出active ingriediant，瞭解其副作用--會讓中國在科學界揚名，同時也造福全人類。但是讓TCM應用「基於證據」的科學方法，終將導至你無法區分它與主流醫學有所不同。國家化的中醫系統無法接受這點。Zhang Gongyao, （張公耀？）教授寫信給我，這麼說：「大多數從事中醫科學化的研究人員拒絕採用'西方科學'，認為西方科學不適合中國。他們對區分出Placebo毫無興趣。」

也有人說標準的科學研究方法不適合中醫藥的研究，因為：中醫的療法要因人而異。這實在大大低估了 「基於證據」的研究人員能設計出結結實實，屢試不爽（reproducible）的實驗的能力。2001年，德國科學家設計了個「假針灸的針」，病人不知道是假的，因此針灸的心理作用（Placebo）沒有喪失。同時也有無數的設計用來實驗「因人而異的」草藥療法。Edzard Ernst說：「現在有許多實驗設計能滿足TCM研究所需。」 常常聽到人家說：中醫是整體性的，效果全靠經驗。師傅的經驗一代一代傳給得意的弟子。它著重師傅的直覺和智慧，完全不管治療結果是不是可以客觀的測量。

當然我們也不應該對經驗哧之以鼻。TCM不管有什麼缺憾，個別中醫師給病人的心理建設，雖然不一定治好了病，卻常常有看得見的效果。對一般中國平民而言，好的中醫師可以提供主流醫學的醫師一些可貴的資訊，彌補文化上的鴻溝，指出病人日常生活中的種種，那些有益，那些有害。

話說回來，如果我們先入為主的認為TCM是一個正當的科學理論，那麼它的優點就無法發揮。中國傳統可以很美妙：它提醒我們從不同的角度看我們的身體，看我們與世界的關係， 看我們如何與他人相處。這不但對中國人好，而且對所有的人都好。中醫藥也可以是美妙的：它有攸久的歷史，有廣泛的藥典；它有好奇心，很著重實驗；它有對窮困無依的人深切的關懷。若能加以現代科學的礪練，豈不美好。中國文化和中醫藥都能造福人類；中國大大可以毫不臉紅的引之為傲。但是要達到這個目標，中國傳統和中醫藥都必需與TCM這具僵屍切割清楚。

****** 譯注********

＜1＞原文提到blinding和allocation concealment，不容易翻譯，譯者我提供說明如下。可接受的科學實驗至少必需符合以下的條件：你想要做實驗，看Y成份是否對治療S病變有效。實驗的設計應該有兩組看起來，聞起來，嘗起來，一模一樣的藥；惟一的不同是一個含Y，另一個不含Y但也無害身體。
接受實驗的病人必需分為兩組：一組接受含有Y的藥，叫「實驗組」（Experimental Group）；另一組接受不含Y的藥，叫「對照組」（Control Group）。
選那些人來作實驗呢？必需要是逢機的（Random）。也就是說，那些人放在實驗組，那些人在對照組必需靠「運氣」；例如，第一個報名的放在實驗組，第二個報名的放在對照組；第三個，在實驗組，第四個，在對照組；以此類推。不能一組選教育程度高的，另一組選較有錢的。實驗如何進行呢？要雙盲（Double Blind): 

病人要盲--不知道你給他的藥是否含有Y。給藥的醫療人員也要盲--不知給的藥是否含Y。這樣的實驗才能區分出是Y有效或只是心理作用。

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文中的一些詞彙，我覺得不容易翻，也不知是否已有公認的譯法，我翻譯為：

- Alternative Medicine：另類醫藥
- Complentary Medicine：我不知道它與Alternative Medicine有何不同。也翻譯為另類醫藥。
- Chinese Traditional Medicine 或Traditional Chinese Medicine：傳統中醫、傳統中藥。有時我只用英文的簡寫 TCM。
- Conventional Medicine 或Traditional Medicine: 主流醫學、醫藥。因為原文中traditional和conventional出現時它指的是正統的，科學界認同的醫學。我要避免與TCM中的＂traditional＂混淆，而選用「主流」。我不用用「正統」，因為要避免不客觀的嫌疑--你是正統，我難道是冒牌？
- 科學中藥：混雜著傳統中藥與現代醫藥。這是在台灣用的詞彙。
- Evidence-based Medicine: 基於證據的醫學

有些，我選擇不去譯它， 例如，case study，（clinical）trial，等。因為這些詞彙在科學界有明確的含意。我想不去譯它，反而讓讀者更容易讀。


文中有些詞彙，原作者未做解釋，大概他認為Aeon的讀者對這些科學界耳熟能詳的詞不需多說。我將收集些資料作點簡單的說明。這些詞彙包括：
Cochrane Collaboration ，systematic review ，Placebo（基本上是指心理作用）， Evidence-based medicine，等。我將另貼文稍作解釋。 

文中數次提及Edzard Ernst這個人，和他的著作＂Trick or Treatment ?" 我也打算張貼另一篇貼文簡介。